мед.Хронический парапроктит (ХП) — следствие острого пара-проктита; характеризуется наличием свищевого хода, перифо-кальных воспалительных и рубцовых изменений в стенке прямой кишки и клетчаточных пространствах таза. Преобладающий возраст — 20-60 лет, у детей возникает редко. Преобладающий пол — мужской (2:1).
Классификация
• По отношению к просвету прямой кишки свищи могут быть полными, неполными внутренними
• По отношению к наружному сфинктеру: интрасфинктерные (подкожно-подслизистые), транссфинктерные, экстрасфинктерные
• По характеру и направлению свищевого хода: простые (прямой свищевой ход), сложные (изогнутый, ветвистый свищевой ход)
• По локализации внутреннего отверстия свища: передний, задний, боковой
• По характеру инфекции:
• Вульгарные ХП
• Анаэробные ХП
• Специфические ХП (туберкулёзные, сифилитические, актиномикозные). Этиология и факторы риска — см. Парапроктит острый.
Патоморфология
• Свищи прямой кишки могут быть одиночными или множественными
• Свищевой ход обычно имеет первичное (внутреннее) отверстие в анальной крипте; вторичное (наружное) отверстие — на коже перианальной области, промежности или слизистой оболочке прямой кишки
• Неполный свищ имеет только одно отверстие (заканчивается слепо).
Клиническая картина
• Постоянные или эпизодические слизисто-гнойные выделения из наружного свищевого отверстия или заднего прохода
• Мацерация кожи вокруг наружного отверстия свища
• У больных с неполными внутренними свищами часто возникает анальный зуд
• Рубцовые изменения в стенке кишки могут привести к нарушению функции сфинктера заднего прохода
• Боль для ХП не характерна.
Лабораторные исследования
Общий анализ крови, бактериальное исследование свищевого отделяемого, биопсия рубцовых тканей или патологических грануляций в области свищевых отверстий.
Специальные исследования
• Проба с красителем позволяет судить о расположении внутреннего отверстия свища, наличии гнойных полостей в параректальных клетчаточных пространствах, о проходимости свищевого хода (обычно 1% р-р метиленового синего). Метод может быть использован для прокрашивания свищевого хода перед операцией, что облегчает выделение его из окружающих тканей
• Зондовая проба — проведение металлического пуговчатого зонда через наружное свищевое отверстие (направление свищевого хода и его ветвление в тканях промежности, отношение свищевого хода к волокнам сфинктера прямой кишки, наличие гнойных полостей в параректальных клетчаточных пространствах)
• Фистулография — рентгенологическое исследование свищей прямой кишки (направление и разветвление свищевого хода, его длина и ширина, наличие полостей и затёков в параректальных клетчаточных пространствах, локализация внутреннего отверстия свища)
• Ректороманоскопия — исключение или выявление сопутствующих воспалительных или опухолевых поражений слизистой оболочки прямой кишки, а также высоких свищей
• Сфинктерометрия.
Дифференциальный диагноз
• Воспаление эпителиального копчикового хода (свищевой ход в межъягодичной области, имеющий эпителиальный покров; дефект развития кожи, обусловленный неполной редукцией мышц хвоста)
• Нагноившееся кистозное тератоидное образование параректальной клетчатки
• Свищи, обусловленные остеомиелитом костей таза, парауретритом или простатитом
• Актиномикоз параректальной клетчатки
• Свищи при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона
• Туберкулёз кишечника.
Лечение:
Режим. Стационарное лечение в специализированных хирургических отделениях (колопроктологии) или амбулаторное лечение при несложных формах свищей. Режим больных после операции в целом активный, но зависит от метода произведённой операции. Постельный режим может быть назначен на 1-7 сут.
Диета — легкоусвояемая бесшлаковая. Накануне операции больной не ужинает. Больным после иссечения свища с ушива-нием сфинктера стул задерживают на 3-5 дней, а после операции иссечения свища с проведением лигатуры — до 3 дней. С этой целью назначают бесшлаковую и в то же время калорийную пищу, в некоторых случаях прибегают к медикаментозной задержке стула (имодиум, левомицетин, норсульфазол). Хирургическое лечение — единственный радикальный метод лечения.
• Местное обезболивание по методу АВ Вишневского при интрасфинктерных свищах.
• При транссфинктерных и экстрасфинктерных свищах используют эпидуральносакральную или спинномозговую анестезию. В сложных случаях предпочтительно общее обезболивание с использованием миорелаксантов и ганглиоблокаторов.
• При выборе метода операции необходимо учитывать
• Отношение свищевого хода к волокнам сфинктера прямой кишки
• Степень развития рубцового процесса в стенке кишки, у внутреннего отверстия свища и по его ходу
• Наличие гнойных полостей и инфильтратов в параректальных клетчаточных пространствах.
• Интрасфинктерные и транссфинктерные свищи ликвидируют путём их рассечения или иссечения в просвет прямой кишки с одновременным рассечением внутреннего отверстия. Экстрасфинктерные свищи этим методом оперировать нельзя — высока вероятность развития инконтиненции.
• Основной принцип операции экстрасфинктерного свища — иссечение свищевого хода со стороны промежности и отдельно ликвидация его внутреннего отверстия. Используют 4 вида иссечения:
• С ушиванием его культи в промежностной ране и с задней дозированной сфинктеротомией — метод Рыжиха
• С ушиванием сфинктера
• С пластическим перемещением слизистой оболочки заднепроходного канала
• С проведением лигатуры. Ведение в послеоперационном периоде. Ежедневные перевязки (утром и вечером). Перед перевязками назначают тёплые сидячие ванночки со слабым р-ром перманганата калия. Лекарственная терапия, амбулаторное наблюдение и профилактика — см. Парапроктит острый.
Осложнения
• Пектеноз — замещение мышечных элементов подслизистого слоя анального канала соединительной или рубцовой тканью при хроническом воспалительном процессе или длительном спазме, что приводит к недостаточности сфинктера заднего прохода
• Недержание кала при механическом повреждении сфинктера
• Заживление раны с образованием грубых, деформирующих перианальную область рубцов
• Озлокачествление свища
• Рецидив аноректального свища при неполной ликвидации внутреннего отверстия или неполном иссечении свища.
Течение и прогноз
Результаты хирургического лечения ХП в целом удовлетворительные. Неудачи обусловлены неадекватным выбором способа и техническими погрешностями выполнения операции, неправильным послеоперационным лечением. Временная нетрудоспособность после выписки из стационара — 2-5 нед.
Синонимы
• Свищ прямой кишки
• Хронический перипроктит
См. также Парапроктит острый
Сокращение. ХП — хронический Парапроктит
МКБ
К60 Трещина и свищ области заднего прохода и прямой кишки